Le droit à l'erreur: Des évènement indésirables au retour d'expérience Niveau 1
Sommaire
Développer une culture de sécurité grâce au signalement et au retour d’expérience
Apprenez à déclarer, analyser et comprendre les événements indésirables pour en faire des leviers d’amélioration des pratiques professionnelles. Cette formation de 4 heures vous permet de vous approprier la méthode ALARM, de structurer un retour d’expérience (RETEX) et de formaliser des actions correctives et préventives adaptées aux situations rencontrées dans les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Au terme de la session de formation, le stagiaire sera capable de :
• Définir et comprendre les notions de presqu’évènement, d’événement indésirable, évènement indésirable grave.
• Identifier les représentations et les freins des professionnels concernant la déclaration des événements indésirables.
• Utiliser la méthode ALARM.
• Contribuer à transformer les erreurs en opportunités d’amélioration des pratiques
• Construire un retour d’expérience (RETEX) à partir d’une situation concrète et identifier des actions d’amélioration formalisées au sein d’un plan d’actions
Professionnels des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, notamment en EHPAD, centres hospitaliers, établissements et services accompagnant des personnes en situation de handicap, services de soins ou d’accompagnement et structures intervenant à domicile.
Aucun
Module 1 - Comprendre l’erreur et développer une culture de déclaration
Durée 30min
• Identification des freins au signalement : peur de la sanction, culpabilité, manque de temps ou absence de retour, banalisation, « ce n’est pas grave ».
• Différence entre incident, presque-accident, événement indésirable et événement grave.
• Pourquoi et quand déclarer ? Détecter, comprendre, apprendre et prévenir la répétition
• Comment renseigner une fiche de signalement : faits, circonstances, conséquences et mesures immédiates.
Module 2 – Analyser l’événement sans rechercher un coupable
Durée 1h
• Reconstitution chronologique des faits.
• Recherche des causes profondes et des facteurs contributifs : organisation, communication, environnement, matériel, procédures, charge de travail et facteurs humains.
• Présentation de la grille ALARM
• Définition des mesures immédiates de sécurisation.
Module 3 – Organiser un retour d’expérience (RETEX)
Durée : 1h45
• Définition et objectifs du retour d’expérience.
• Animation d’un échange centré sur les faits et les enseignements.
• Formalisation des enseignements et partage des bonnes pratiques.
• Communication des résultats aux équipes et suivi des décisions.
• Étude de cas en petits groupes.
Module 4 – Transformer les enseignements en actions d’amélioration
Durée : 45 minutes
• Définition d’actions correctives et préventives adaptées aux causes identifiées.
• Priorisation des actions selon le risque et leur faisabilité.
• Désignation d’un pilote, d’une échéance et d’indicateurs de suivi.
• Évaluation de l’efficacité des mesures.
• Pérennisation des améliorations et diffusion des enseignements.
Formations inter-entreprises
Chaque début d'année, nous mettons à disposition le calendrier annuel de l'ensemble de nos formations. Les dates des sessions sont consultables sur notre site internet pour les formations inter-entreprises.
Pour vous inscrire à l'une de nos formations, deux options s'offrent à vous : effectuer votre demande directement via notre site ou nous contacter.
Sous réserve de places disponibles, nous vous transmettrons une convention ou un contrat de formation professionnelle. Votre inscription ne sera confirmée définitivement qu'après réception du document dûment signé et retourné à nos services.
Pour les formations intra-entreprises, merci de nous contacter via notre site internet ou par mail : stephanie.victoria@ch-narbonne.fr / contact@gipgrouv.fr
Délais d'accès: Inscription possible jusqu'à la veille du démarrage de la session.
Le groupe est validé à minima de 8 participants.
• Formation présentielle ou distancielle, participative et centrée sur les réalités professionnelles.
• Alternance d’apports méthodologiques, d’échanges, de quiz, d’études de situations et de travaux en sous-groupes.
• Utilisation d’un cas fil rouge permettant de passer progressivement de l’identification de l’événement à l’analyse puis au RETEX.
• Expérimentation concrète des outils d’analyse afin de faciliter leur réutilisation dans l’établissement ou le service.
Toutes nos salles de cours sont dotées de dispositifs performants (vidéo, audio).
Accessibilité handicap: Nous vous recommandons de signaler dès le début de votre démarche d'inscription vos besoins d'aménagement en formation, en lien avec un handicap ou des besoins spécifiques (troubles dys par exemple).
Le référent handicap prendra contact avec vous pour comprendre vos besoins et mettre en place les aménagements nécessaires.
Pour toute question, contactez nous: contact@gipgrouv.fr ou au 04.68.42.64.12/06.24.89.40.00
Formatrice qualiticienne issue des équipes de la Direction de la Qualité/Gestion des risques du Centre Hospitalier de Narbonne Port La Nouvelle
Analyse des attentes et besoins des participants,
Auto-évaluation des acquis en début et/ou fin de formation
Évaluation de la satisfaction à l’issue de la formation.
Mise à jour le