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Le droit à l’erreur : des événements indésirables au retour d’expérience Niveau 2
1 jour
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7h00
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Droit à l'erreur/FEI NIVEAU 2
Sommaire
Présentiel
Dans une démarche de qualité, de sécurité des soins et d’accompagnement, l’événement indésirable ne doit pas seulement être considéré comme un dysfonctionnement à signaler : il constitue aussi une source d’apprentissage pour l’organisation.
Cette formation propose aux professionnels de dépasser la recherche d’un responsable pour comprendre ce qui s’est réellement passé, identifier les facteurs ayant contribué à l’événement et rechercher collectivement des pistes d’amélioration. Elle permet de mieux comprendre les mécanismes de l’erreur, les facteurs humains et organisationnels et les enjeux liés à la déclaration.
À partir de situations concrètes, les participants découvrent et expérimentent des outils d’analyse tels que le modèle de Reason, la méthode ALARM et le diagramme d’Ishikawa. La journée se conclut par la réalisation d’un retour d’expérience (RETEX), afin de transformer un événement en levier d’amélioration des pratiques et de prévention de sa récurrence.
Niveau :
Aucun niveau
Au terme de la session de formation, le stagiaire sera capable de:
• Définir et comprendre les notions de presqu’évènement, d’événement indésirable, évènement indésirable grave.
• Identifier les représentations et les freins des professionnels concernant la déclaration des événements indésirables.
• Comprendre l’intérêt de déclarer un événement indésirable ou une situation à risque dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité.
• Savoir déclarer un évènement indésirable : posture professionnel et identification des circuit
• Distinguer déclaration, signalement, analyse d’un événement et recherche de responsabilité.
• Identifier les principaux facteurs humains, organisationnels, techniques et environnementaux susceptibles de contribuer à la survenue d’un événement.
• Utiliser des outils simples d’analyse des causes, notamment le diagramme d’Ishikawa et les principes de la méthode ALARM.
• Repérer les signaux faibles et les événements précurseurs pouvant révéler un risque plus important.
• Participer à une analyse collective d’un événement dans une démarche non culpabilisante et orientée vers l’apprentissage.
• Contribuer à transformer les erreurs en opportunités d’amélioration des pratiques
• Construire un retour d’expérience (RETEX) à partir d’une situation concrète et identifier des actions d’amélioration formalisées au sein d’un plan d’actions
Professionnels des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, notamment en EHPAD, IME, établissements et services accompagnant des personnes en situation de handicap, services de soins ou d’accompagnement et structures intervenant à domicile.
La formation peut s’adresser aux professionnels de terrain, encadrants et référents qualité/gestion des risques souhaitant développer une culture commune de déclaration et de retour d’expérience.
Aucun prérequis spécifique
Module 1 – Comprendre le droit à l’erreur
30 minutes
• Définition du droit à l’erreur dans les pratiques professionnelles.
• Différence entre erreur involontaire, négligence et comportement délibérément dangereux.
• Notion de culture juste : apprendre de ses erreurs sans banaliser les manquements.
• Rôle du management dans la création d’un climat de confiance.
Module 2 - Comprendre l’erreur et développer une culture de déclaration
Durée 1h
• Définition d’un événement indésirable associé aux soins.
• Différence entre incident, presque-accident, événement indésirable et événement grave.
• Exemples : erreur médicamenteuse, chute, défaut de transmission, rupture de matériel ou problème organisationnel.
• Pourquoi et quand déclarer ? Détecter, comprendre, apprendre et prévenir la répétition
• Comment renseigner une fiche de signalement : faits, circonstances, conséquences et mesures immédiates.
• Identification des freins au signalement : peur de la sanction, culpabilité, manque de temps ou absence de retour, banalisation, « ce n’est pas grave ».
• Culture juste et approche non culpabilisante : rechercher les faits et les facteurs contributifs.
• Les signaux faibles et les événements précurseurs : repérer les dysfonctionnements du quotidien avant qu’ils ne contribuent à un événement plus grave.
Module 3 – Analyser l’événement sans rechercher un coupable
Durée 1h30
• Reconstitution chronologique des faits.
• Distinction entre faits observés, interprétations et hypothèses.
• Recherche des causes profondes et des facteurs contributifs : organisation, communication, environnement, matériel, procédures, charge de travail et facteurs humains.
• Présentation de méthodes d’analyse : ALARM, arbre des causes et analyse systémique.
• Identification des barrières de sécurité absentes, insuffisantes ou défaillantes.
• Définition des mesures immédiates de sécurisation.
Module 4 – Organiser un retour d’expérience (RETEX)
Durée : 1h
• Définition et objectifs du retour d’expérience.
• Choix d’un événement pertinent à analyser.
• Organisation d’une réunion pluridisciplinaire dans un cadre bienveillant.
• Animation d’un échange centré sur les faits et les enseignements.
• Formalisation des enseignements et partage des bonnes pratiques.
• Communication des résultats aux équipes et suivi des décisions.
Module 5 – Transformer les enseignements en actions d’amélioration
Durée : 45 minutes
• Définition d’actions correctives et préventives adaptées aux causes identifiées.
• Priorisation des actions selon le risque et leur faisabilité.
• Désignation d’un pilote, d’une échéance et d’indicateurs de suivi.
• Évaluation de l’efficacité des mesures.
• Pérennisation des améliorations et diffusion des enseignements.
Module 6 – Mise en situation et évaluation
Durée : 2h
• Étude de cas en petits groupes.
• Analyse d’un événement indésirable.
• Identification des facteurs contributifs.
• Construction d’un plan d’action.
• Restitution collective et évaluation des acquis.
Formations inter-entreprises
Chaque début d'année, nous mettons à disposition le calendrier annuel de l'ensemble de nos formations. Les dates des sessions sont consultables sur notre site internet pour les formations inter-entreprises.
Pour vous inscrire à l'une de nos formations, deux options s'offrent à vous : effectuer votre demande directement via notre site ou nous contacter.
Sous réserve de places disponibles, nous vous transmettrons une convention ou un contrat de formation professionnelle. Votre inscription ne sera confirmée définitivement qu'après réception du document dûment signé et retourné à nos services.
Pour les formations intra-entreprises, merci de nous contacter via notre site internet ou par mail : stephanie.victoria@ch-narbonne.fr / contact@gipgrouv.fr
Délais d'accès: Inscription possible jusqu'à la veille du démarrage de la session.
Le groupe est validé à minima de 8 participants.
• Formation présentielle ou distancielle, participative et centrée sur les réalités professionnelles.
• Alternance d’apports méthodologiques, d’échanges, de quiz, d’études de situations et de travaux en sous-groupes.
• Utilisation d’un cas fil rouge permettant de passer progressivement de l’identification de l’événement à l’analyse puis au RETEX.
• Expérimentation concrète des outils d’analyse afin de faciliter leur réutilisation dans l’établissement ou le service.
Toutes nos salles de cours sont dotées de dispositifs performants (vidéo, audio).
Accessibilité handicap: Nous vous recommandons de signaler dès le début de votre démarche d'inscription vos besoins d'aménagement en formation, en lien avec un handicap ou des besoins spécifiques (troubles dys par exemple).
Le référent handicap prendra contact avec vous pour comprendre vos besoins et mettre en place les aménagements nécessaires.
Pour toute question, contactez nous: contact@gipgrouv.fr ou au 04.68.42.64.12/06.24.89.40.00
Formatrice qualiticienne, Professionnelles du service Qualité du Centre Hospitalier de Narbonne Port La Nouvelle
Analyse des attentes et besoins des participants,
Auto-évaluation des acquis en début et/ou fin de formation
Évaluation de la satisfaction à l’issue de la formation.
Mise à jour le